台南縣　六甲國民小學中途輟學學生通報表

通報日期　　　　　

身分證字號

學生姓名

就讀班級

導師姓名

性別

出生日期

戶籍地址

通訊地址

戶籍電話

居住電話

父親姓名

母親姓名

父親手機

母親手機

緊急連絡人

與學生關係

電話

監護人

與學生關係

電話

親屬狀況

□雙親

□單親

□失親

是否原住民

□是　　□否

父母是否外籍配偶

□是　　□否

是否隔代教養

□是　　□否

輟學日期

行蹤說明

□全家行蹤不明　□個人行蹤不明　□非行蹤不明　

□其他(　　　）

輟學主因（勾選一項，請以█註明）                      輟學次因（最多勾選二項，亦可空值，請以ˇ註明）

個人因素

□肢體殘障或重大疾病　　　　　　　　□觸犯刑罰法律　

□智能不足　　　　　　　　　　　　　□遭受性侵害　

□精神或心理疾病　　　　　　　　　　□從事性交易　

□懷孕、生子或結婚　　　　　　　　　□其他個人因素　

□生活作息不正常　　

家庭因素

□父(母)或監護人去世　　　　　　□居家交通不便

□父(母)或監護人失蹤　　　　　　□經濟因素

□父(母)或監護人重殘或疾病　　　□其他家庭因素

□父(母)或監護人離婚或分居　　　□父(母)或監護人管教失當

□父(母)或監護人虐待或傷害　　　□親屬失和

□須照顧家人　　　　□受父(母)或監護人職業或不良生活習性影響

學校因素　

□對學校生活不感興趣　　　　　　□觸犯校規

□不適應學校課程、考試壓力過重　□缺曠課太多

□師生關係不佳、教師管教不當　　□其他學校因素

□與同儕關係不佳　　　　　　　　□受同學欺壓不敢上學

社會因素　

□受已輟學同學影響　　　　　　　□流連或沈迷其他娛樂場所

□受校外不良朋友引誘　　　　　　□其他社會因素

□加入幫派或青少年組織　　　　　□流連或沈迷網咖

其他因素　

□其他非前述原因

備註

填表人:　　　　輔導室：　　　　　訓導處：　　　　　教務處:　　　　校長:

電話:

註:輟學次因可自行填列或不填