台南縣六甲國民小學中途輟學學生復學通報表

 通報日期　　　　　

身分證字號

學生姓名

就讀班級

導師姓名

性別

出生日期

戶籍地址

通訊地址

戶籍電話

居住電話

父親姓名

母親姓名

父親手機

母親手機

緊急連絡人

與學生關係

電話

監護人

與學生關係

電話

親屬狀況

□雙親　□單親　□失親

是否原住民

□是　　□否

父母是否外籍配偶

□是　　□否

是否隔代教養

□是　　□否

行蹤說明

□全家行蹤不明　□個人行蹤不明　□非行蹤不明　□其他(　　　　　）

尋獲類別

□經警政單位協尋    □非經警政單位協尋

尋獲日期

是否復學

□否　□是

復學日期

安置措施（勾選請以█註明）

□回原班或其他班級正常上課

□輔導暫讀補校

□(學校辦理，安置家庭變故者)轉介慈輝班

□(學校辦理之中介教育措施)轉介資源式中途班

□(民間團體合作辦理者)轉介合作式中途班

□(由社政單位輔導安置者)轉介少年及兒童福利機構

□(專收法院裁定安置從事性交易者)法院裁定中途學校

□法院裁定少年矯正學校

□其他安置措施

□尚未接受任何安置措施

填表人:      輔導室：        訓導處：        教務處:          校長:

電話: